Žiadosť o zaradenie na obnovovacie školenie vodičov

Meno, priezvisko, titul:
Ulica:
Mesto:
PSČ:
Telefón:
Fax:
E-mail *:
Číslo preukazu / Termín platnosti preukazu:
Typ prepravy:
v cisternách
inak ako v cisternách
Triedy nebezpečnosti:
2, 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2
6.1, 6.2, 8, 9
1
7
Poznámka:
Vložte prosím kontrolný text, ktorý vidíte na obrázku *:
 
 
Polia označené hviezdičkou (*), sú povinné.